重症医学科诊治一例脑桥外髓鞘溶解症患者

    脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）常继发于某些严重疾病，以假性延髓麻痹、四肢瘫痪和意识障碍为特征，类似病变也累及脑桥以外区域，称脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis，EPM）。因其病因的特殊性，患者常常收治在非神经科的各临床科室，如对其认识不足容易引起误诊误治。

    CPM于1950年首先报道：一位38岁的男性酗酒患者突发痉挛性四肢瘫痪和假性延髓麻痹。 尸解发现其脑桥底部两侧有对称性类似蝙蝠的病灶，其病理特点是：髓鞘溶解，而神经细胞轴突完好。1959年Adams将本病命名为脑桥中央髓鞘溶解症。因为该病在病理学上髓鞘的脱失不伴炎症反应，与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同而没有使用“脱髓鞘”的概念。后来人们将脑桥以外类似的对称病理改变称为 EPM ， EPM 可累及尾状核、壳核、丘脑、大脑皮质及皮质下白质等部位。既往的报道中单独 EPM 出现的几率较小， 大多是以CPM、CPM／EPM 形式出现。国外报道常见病因是慢性酒精中毒、营养不良、水电解质紊乱及快速纠正史，其他包括肝移植术后、烧伤后、糖尿病等。国内报道的首位病因为各种原因导致水、电解质紊乱及快速纠正史（54．0％）。本次收治的患者是有低钠血症及快速纠正史，并且患有慢性酒精中毒。关于髓鞘溶解的发生机制目前看法并不一致。大多数学者认为髓鞘溶解与脑内渗透压平衡失调相关。有大量研究关注低钠血症及其纠正速度对脑的影响：血钠浓度降低，水顺渗透梯度进入脑细胞，脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。大脑的这种适应反应持续几小时至数天。慢性低钠血症患者经历了这种适应反应，故可以无脑水肿表现。当快速纠正慢性低钠血症，由于Na、K以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓

    鞘和少突胶质细胞脱失。然而这种理论不能解释其他水电解质状态下出现的髓鞘溶解，包括高钠血症纠正后缓慢的纠正低钠血症后出现的髓鞘溶解症。CPM 患者常出现双相病程， 初期为低钠血症引起的全脑症状或癫痫发作，当低钠血症纠正后症状好转，数日后病情恶化，以构音障碍、吞咽困难（皮质延髓束受累）和四肢瘫 （皮质脊髓束受累 ）为临床特征，也可出现闭锁综合出现典型的双相病程，病情恶化后出现双侧皮质脑干束、皮质脊髓束受损的表现。此患者发热、抽搐一度被误诊为中枢神经系统感染，后经脑脊液检查及结合病情分析及磁共振检查已排除。故凡对有严重基础疾病特别是电解质紊乱者出现对称性神经系统症状应警惕该病的出现。现有报道的EPM临床表现多样，与受累部位有关，

可出现共济失调、不自主运动或 Parkinson 样症状和肌张力障碍。

    目前CPM、EPM没有明确的诊断标准，主要依据患者可能的病因、诱因、临床表现及影像学综合考虑，其中头颅 MRI 扫描是重要的辅助检查。CPM头颅MRI扫描显示桥脑基底部呈现长T1、长T2异常信号，有时呈特征性的蝙蝠翅样，无明显占位效应，增强扫描强化不明显。EPM 则对称性累及基底节、丘脑及小脑皮层下等部位，在FLAIR加权中异常信号更为清楚。MRI往往在临床表现 1 ～ 2 周后才显示病变，因此最初的MRI正常并不能排除髓鞘溶解症。髓鞘溶解症应注意与脑桥肿瘤、 脑干梗塞和多发性硬化鉴别。不同于脑桥肿瘤，髓鞘溶解症的头颅 MRI 无明显占位效应，对比增强多不明显。 髓鞘溶解症与基底动脉闭塞引起的脑干梗塞鉴别较困难，后者多数有动脉硬化的证据，脑桥被盖结

构、中脑、丘脑出现更广泛的损害，而髓鞘溶解症病灶对称且不符合血管走行与分布 多发性硬化的脱髓鞘极少产生单一的脑桥基底部病变，其脑部病变多广泛且多发于脑室周围的白质，其它方面的表现亦有助于确诊。CPM／EPM的发生重在预防，应注意患者存在的各种易感因素。有学者建议对无症状性低钠血症患者选择口服补钠及适当的水分限制缓慢提升血钠水平，不应静脉输注高张液体；对急性症状性低钠血症患者可选择静脉补钠，每日血钠提升的速度控制在8mmol／L内；控制急性高钠血症患者的血钠下降速度在1mmol／（L·h）内；控制慢性高钠血症患者血钠下降速度在10mmol／（L·h）内。CPM目前尚无特异性治疗方法，主要是支持、对症治疗，积极治疗原发病是关键。也有学者推荐使用自由基清除剂及抗氧化治疗，然而疗效存在争议。EPM的预后报道不一，既往的报道 CPM、EPM预后很差，随着重症监护发展、影像学早期诊断，近年来的报道患者症状可逐渐改善甚至完全恢复。