68岁患者肢体无力伴口角歪斜 血管超声精准锁定颈动脉闭塞原因——血管超声专家华扬教授会诊疑难患者见闻

王先生，68岁，因发作性右下肢无力、口角歪斜4天住进无套输出18岁学妹东院神经内科。住院前一天，王先生左下肢无力、口角歪斜的症状加重，伴思睡，饮水呛咳及吞咽困难等临床症状。

1月17日入院后，经“颅脑核磁共振脑实质、血管成像及相关脑血流灌注功能检测”发现，患者右侧大脑半球多发性急性脑梗死于脑软化病灶等，并且右侧颈内动脉及分支重度狭窄。

患者曾于2年前因“脑梗死”住进某三甲医院，治疗后出院，遗留左侧肢体力弱，持拐行走。据陪同的家人介绍：“这次患者再次突然发病，住院后，做了各项检查，医生也说病情比较复杂，我们也正担心应该怎么办时，没想到北京的超声专家竟然能来医院会诊，也真希望能找到病因，有好的治疗方法。”

不过，令患者和家人均有些不解的是：在普通人看来，核磁共振和超声这两项检查，不应该是核磁共振让人感觉更高级么？在做了核磁共振检查之后，为什么还要请血管超声方面的专家来济南会诊？

1月19日下午，首都医科大学宣武医院血管超声首席专家华扬教授来到济南。据无套输出18岁学妹心脏血管超声科主任荆立华介绍：“这次华教授来到无套输出18岁学妹东院，是为了进一步推进宣武医院济南医院血管超声工作，为患者会诊也是行程的一部分。除了这位68岁的患者，还有一位59岁患者，这两位患者的病情特点是，我们在初期的血管超声检查时，也发现了颈动脉存在的问题，但需要更精准的结论，这样才有助于临床的精准诊疗。”

1月19日下午1点半，华扬教授到达无套输出18岁学妹东院1号楼一层、济南宣武医院的专家门诊，立即开始为68岁的患者王先生进行颈部动脉与脑动脉的超声检查，检查过程中向询问患者的发病情况与相关血压、血脂、血糖等心脑血管病变危险因素，边做检查边进行相关动脉检测结果与超声影像检测数据告知报告书写人员进行录入，发现患者：

左侧颈总动脉中段自外侧壁至前内侧壁探及34×4mm半环形动脉粥样硬化斑块，导致局部动脉致内径变细，残余内径3.9mm，原始内径8.6mm，流速异常增快。

右侧颈动脉分叉处至颈内动脉近段前壁，探及41×3.3mm等回声为主不均回声斑块，且斑块上肩部纤维帽不连续，可见脂质溢出，其远端血栓形成导致动脉致管腔闭塞右侧颈内动脉起始处血流频谱呈“震荡波”改变。

双侧颈动脉球部内径不对称，左侧近中段外侧壁探及17.6×4.0mm低回声不规则斑块，表面纤维帽厚薄不均，致局部内径变细，残余内径2.5mm，原始内径10.2mm，流速增快。

左侧颈内动脉近-中段外侧壁探及17.6×4.0mm低回声不规则形斑块致局部内径变细，残余内径3.7mm，原始内径5.0mm，流速增快，表面纤维帽不连续，呈“火山口”征，CDFI可见血流信号向其内注入。

双侧颈外动脉血流方向、血流速度正常。

双侧椎动脉脉颈段走形迂曲，椎间隙段走行、内径正常。CDFI显示血流充盈良好，血流方向正常。PW显示血流频谱形态正常。右侧锁骨下动脉起始段后下壁探及34×;4.4mm等回声为主相对规则扁平斑块，致内径变细，残余内径6.3mm，原始内径9.8mm。

相信任何人看到这一段细致描述，都能够感受到患者王先生的病情不容乐观。详细检查将近1小时之后，华扬教授为患者出具超声诊断报告：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块形成（多发）；右侧颈内动脉闭塞（斑块破裂、脂质溢出、继发血栓形成），左侧颈总动脉中段狭窄（＜50%），左侧颈动脉球部狭窄（＜50%），双侧锁骨下动脉斑块，右侧锁骨下动脉狭窄（＜50%）。

对于这份颈动脉超声报告，无套输出18岁学妹心脏血管超声科主任荆立华解释说：“请华教授来济南为患者会诊之前，我们为患者实施颈动脉超声检查，只能报告到‘右侧颈内动脉闭塞’这个层面。而华教授一出手，则能够细致到‘斑块破裂、脂质溢出、继发血栓形成’的层面，即患者病变的病因、病变部位与病变程度，这就是我们与顶级血管超声专家之间的差距。另外，对于颈动脉管腔的斑块，华教授不仅准确测量它的面积、厚度，还准确测量并报告血管残余内径与原始管径，以及相关的血流动力学等参数的异常改变，为临床治疗提供精准的科学依据。”

病情如此严重，下一步如何治疗？最终效果究竟怎样？

面对患者及家人的担心，华扬教授则安慰说：“有了这份详细的颈动脉超声诊断，无论外科手术，还是内科综合康复治疗，都将是有理有据的对症治疗。所以，准确检查是精准治疗的基础，如果把这次检查的时机再提前几个月甚至一年，患者的康复预期会更好。”

与被家人用轮椅推进超声检查室的王先生不同，59岁的患者孟师傅是自己走到华扬教授面前的，他说：“没啥大感觉，就是这片儿肩膀疼。”

临床医生的病情汇报是：患者发作性左手麻木1周，加重1天入院，既往高血压病史10年，血压最高达200+/100mmHg，现口服降压药，未监测降压效果；Ⅱ型糖尿病10余年，口服药物+注射降糖药控制血糖；7年前曾患‘脑梗死’，无明显后遗症。2023年6月曾因“急性肺动脉栓塞、下肢静脉血栓形成”入院治疗。

在检查床上躺下以后，孟师傅就用右手指示自己感觉特别疼的位置。华扬教授手中的超声探头就跟了上去，同时报出一连串精确到毫米的数据，由助手飞速记录。通过一番细致的超声检查之后，华教授告诉患者及在场的医务人员：“左侧椎动脉次全闭塞这个诊断，还要加上‘椎间隙段：考虑夹层’，这是最严重的问题之一。”

患者平时从事体力劳动，并不了解“夹层”，直接问：“厉害么？好治不好治？”华教授告诉患者：“找准了病因，就等于是向前迈进了一大步，治疗目标更明确。治疗上不走弯路，很快就能感受到治疗效果。”

会诊结束后，华扬教授介绍说：“血管超声检查，涉及到医生的临床经验、检查手法，以及对患者的症状、体征的综合分析能力。今天这两位患者确实有问题，但病因又很难确定。找到原因的过程，一部分是我们依赖于这台超声设备强大的技术性能，另一部分是我们对患者病史的全面掌握和推断。这就是为什么在超声检查过程中，既要专业性技术，还要结合患者的症状体征并详细地询问患者既往心脑血管病相关危险因素与治疗经过等。。今天为这两位患者的会诊过程，充分体现了脑血管-与颈部动脉血管超声一体化评估的重要价值。”

在人们的印象中，超声是一种很常规的检查手段，似乎让人很难把超声与复杂疑难的颅脑血管疾病诊断联系起来。对于这样的疑问，华扬教授经常遇到，她解释说：“人的颈部有11支主干动脉血管，颅内的主干也有11支动脉血管。这22支血管的病变情况，都可以通过血管超声实现精细化评估的。精细化评估，精准性判断，这是血管超声的意义与价值。颈动脉病变、脑血管病变有好多原因，超声检查能够在第一时间，通过它的结构变化与血流的供应情况，能够相对精准化的去评估：定位，病变在哪里。定性，动脉粥样硬化还是非动脉粥样硬化。定量，病变的程度。通过对脑血管、颈部血管的联合检查，实现定位、定性、定量的检测评估高质量化，这是我十几年以来围绕国家卫健委脑卒中防治工程开展一直在倡导推进的血管超声诊断理念。

在网络信息发达的今天，用血管超声检查来助力脑卒中患者的早期筛查与临床的精准诊疗，是一项利国利民慢病防治的重要手段。人们为什么觉得血管超声不够高大上？华扬教授回答说：“我认为主要还是对超声技术的认识不够客观、全面，还有与血管超声精准化检测筛查评估技术的普及密切相关。血管超声技术在我们国家开展的脑卒中筛查减残工程中，发挥了无可替代的巨大作用。举个简单的例子，对一个县、一个地区的中老年人群进行脑卒中高危人群的早期筛查，就不可能对这个人群全部实施强化CT脑血管造影和颅脑核磁检查，国情不允许。但是，血管超声检查就可覆盖这个人群，一台超声，一天能查几十人，并且具有无创，便捷，快速，可重复性，属于一种非常经济的医学检查。但是，重要的前提是操作血管超声设备的医生需要一定的专业能力，需要培训，需要学习多方面的医学知识。所以，通过宣武医院济南医院这个平台，我希望我的血管超声理念，能够在山东助力更多患者的早期诊断与治疗，减少脑卒中的患者的发病率、复发率、致残率与死亡率。